法的に正しい働きかた

　海の向こうでは、医師と労働基準法をめぐっていろいろとあるようだ。 一連の報道の中で「医師が法的に正しく働いた場合」という議員だか誰かの発言を見て、なんとなくつぼにはまってしまった。

　みんながゴールデンウィークで、高速を使って遊びに行っている間も、日本のお医者さんたちは身を粉にして働いているのだろうか。

　海のこちら側で私は、3月末から1-2週おきにLong weekendとなっているので、なんとなく休暇の合間に仕事をしているような気分になっている。

　はじまりは3月末の6連休。2008年度の年度末になっていきなり、年休を持ち越してはいけないというService Directorからのお達しがきたものだから、残っていた5日間（2007年度までは許されていた最大持ち越し日数）を使い切らなければならなくなった。この時期はかなりの人が駆け込みで年休を消化するので、どこも人が少なく、職場は閑散としている。

　新年度になって最初の週は、予定どおり4月3日に年休をとり、3日間、ブリュッセルのタンゴ・フェスティバルに出かけた。その翌週は復活祭で、 金曜から翌週の月曜までのlong weekend。そして、今日はMay Dayでお休み。5月はもう1回Bank Holidayがある（最終月曜はSpring Holiday）ため、また休みになる。

　こんなに休んでばかりいて仕事はどうなっているのだと心配される方もいるだろうが、これでもなんとかなってしまうのである。私がいない間、誰が私の代わりを果たすのかさえきちんと手配しておけば、それですむ。具体的には、コンサルタントの同僚のひとりが、私に代わって、法的に定められたコンサルタントでなければできない業務をやってくれ、一般の臨床業務は、チームの精神科医がカバーしてくれる。書類仕事だけは、残念ながら誰も代わってくれないので、時間をやりくりしてどこかで片付けなければいけない。

　よほどの緊急事態でなければ、休み中に呼ばれることはない。日本で仕事をしていた時の感覚からいうと、「超」のつくほどの緊急性がないと、呼ばれないと思う。実際、これまでに休暇中に呼び出されたことはない。

　休暇の際は、必要であれば患者さんにも留守であることは伝える。「けしからん」という反応を受けたことは、一度もない。ただ、状況に応じて言葉の使い方には気をつけているが。「holidayにいく」とは言わず、「留守にする（I will be away）」とか「休暇でいない（I will be on leave）」ということが多い。もっともこれは、私自身の気分の問題でしかないのだけれど。

あけましておめでとうございます

download via loftwork

　2008年は、ほんとうに忙しい年でした。

　仕事の面では、2007年の秋から冬にかけて、本来の業務に上乗せする形で、新たに3つの仕事が増えました。仕事の内容はそれぞれ興味深く、新たに学ぶことが多く、私自身の精神科医としての仕事の幅がおおいに広がりました。いっぽうで、4つの異なる仕事をかけもちすることによって派生する、時間と役割面での問題に悩まされることになりました。量的、質的に妥協しなくてはならない場面に遭遇し、忸怩たる思いに沈むことも多かったように思います 。

　NHSをめぐる財政面でのプレッシャーは、依然として続いています。二次医療である精神保健チームにくる患者たちの臨床・社会福祉ニーズは高まっています。にもかかわらず、政府や保健省、社会福祉の関連機関は一貫して、「（精神疾患をもつ人を）より自立した生活へ移行させる」路線を突き進んでいます。人権や倫理の面でサービスに要求される水準はどんどん高くなっています。これらの枠組みのもと、かぎられたリソースで、臨床家としてのスタンダードを保ちながら、患者たち自身あるいは社会へのリスク・マネジメントをおこなわなければならないという、なかなかチャレンジングな状況の中に日々さらされました。患者を「治療」しているのではなく、目の前の危機やリスクに対応するのが精一杯という時期もあり、仕事に対する意欲を維持するのは、たやすいことではありませんでした。

　そんな状況での救いは、愚痴を言いあえる同僚たちとの関わりでした。とりわけ、このシステムの中で20年以上も生き抜いてきた古株のスタッフたちの、達観し、淡々と仕事をこなしていく態度は、感心することしきりでした。また、ごくまれに、患者さんからかけられる感謝の言葉には、感動しました。

　仕事から離れても、忙しい1年でした。1月から始めたGyrotonicのトレーニングは、2月にファウンデーション・トレーニング、7月に中間レヴュー、そして、10月に認定コースを受け、晴れて、認定トレーナーになりました。ここに至るまで、認定に必要なレッスンに協力してくれた友人たちには、感謝でいっぱいです。また、自分でのトレーニングを続ける中、それまでできなかったことができるようになったり、動きの質が向上したりするのを感じ、40歳を超えてもまだまだいけると、ちょっと安心したりもしました。やはり私は、「肉体派」の人間で、からだを使うことで精神が安定するのだと、納得しました。

　2007年末から始めたアルゼンチンタンゴは、練習に励んだ甲斐があり、ミロンガ・デビューを果たし、中級レベルのレッスンに参加するまでになりました。ダンスそのものの魅力や奥の深さもさることながら、タンゴを通じて、たくさんの友人ができたことも、嬉しいことでした。

　仕事でも仕事以外でも、まったくまわりを見る余裕も、ふり返る余裕もなく、1年間、ただただ突っ走ってきました。ようやくふり返る余裕ができたのは、ほんの10日ほど前のこと、新年早々に予定されている講演の準備のため、産業衛生や職場のメンタルヘルスの文献を読んでいた時のことです。この1年間の私の活動ぶりは、セルフ・ケア、ストレス・マネジメントとしては、まったくお粗末なものでした。

　ともあれ、気づきは最初の一歩です。来年は、もう少し時間管理をうまくなり、自分のスケジュールも、ストレスも、もう少し上手に管理できるようになりたいものです。

　そうそう、昨年の新年の抱負は「仕事のある日は昼食を抜かない」でした。（しょぼい抱負ですが、立てた時は真剣だったのです。週のうち半分以上、昼食を食べ損ねていたのですから。）2日をのぞいて、きちんと達成しました。おめでとう。

　昨年1年間、まわりの方たちに、ほんとによく助けられ、励まされました。どうもありがとうございました。ブログを訪ねてくださった方たち、ありがとうございます。実のあるエントリーがほとんどできず、心苦しい思いです。ブログを書くのに割ける時間が捻出できるよう、自己管理が上達するのをお待ちください。

　新しい年が、みなさまにとって、明るく、幸多いものになりますように、心からお祈りいたします。

無罪確定にふと思ったこと

　福島県立大野病院の裁判、加藤先生の無罪確定を聞き、心からほっとした。2年6ヶ月もの長い期間を乗り越えられた加藤先生と、先生を直接・間接に支えるネットワークを作り上げ、支え続けた人たちに、心からの賛辞を送りたい。

　いっぽうで、亡くなられた患者さんの家族の方たちにとっては、この判決がclosureのステップのひとつになるといいと思う。残された方たちが、患者さんの死を受けとめ乗り越えていくために不可欠な、時間と静かな環境が得られるよう、心から祈る。

　判決要旨は、私にはひじょうにまっとうなものに思えた。本来そうあるべきものが、そのとおりに認定されたということをありがたく思う状況に、複雑な思いがする。刑事の対象となるはずのない件が訴追されたわけで、判決でようやく針が振り出しに戻っただけである。ここからどこへ向かうのか、決めるのは医師ではないと思う。

　誰も口にしないので、あえて書くが、この裁判にどれくらいの税金が投入されたのだろうか。コスト意識が高い国に長く住んでいると、視点が少し変わってしまうらしい。似たようなことがイギリスで起こったとしたら、メディアはまちがいなく費用を明らかにすると思う。

　お金の話をするなんて・・・と眉をひそめる向きもあろうが、私は、費用の検討もされてしかるべきであると思う。とくに、訴追をした検察側が自らの主張を立証することすらできなかった裁判に、多額の税金が使われのだから。

医療事故と警察の介入

　某所で話題になった「Guidelines for the NHS: In support of the Memorandum of Understanding - Investigating patient safety incidents involving unexpected death or serious untoward harm」であるが、私の印象としては、この協定および指針が発行された背景には、NHSに対する信頼回復のため、関係機関との連携を改善し、監視機能（お上による調査も含めて）を透明化・迅速化させようとする意図があるように思える。こういった動きは、NHSに限らず、イギリスのすべての公的機関で現在進行中である。また、組織として、サービスの対象となる人や雇用者たちに対するHealth & Safetyを守る責任（日本語では「安全衛生推進」というようです）が明確に定められたため、組織の責任を明確にするためには警察や他機関とのリエゾンが必要になるという事情もある。あるいは反対に、組織が、自身の責任を限定するために、警察による調査を要求するという面もあり得る。

　したがって、文書そのものは、必要があったら警察を呼びましょうと促しているわけで、警察の介入が減るとは思えない。むしろ、増えるのではないだろうか。

　さらに、NHSがIncident Coordination Group（ICG）を編成・運営するように定められているものの、警察やHealth & Safety ExecutiveがICGを設置するように要求することもできるため、必ずしも警察介入のルートが「統一」されるわけではない。NHSから直接警察に介入を要請することもできるし、ほかにも、患者やその家族が「苦情（complaint）」の形で警察に申し立てるルート、監察医から警察に連絡されるルート等、いろいろ考えられる。

　刑事訴追について調べていて一番わかりにくかったのは、医療事故が起こった時に、どの時点で、どのように警察が介入するのかという点であった。臨床部長を長く務めた同僚や、仕事でたまたま一緒になった民事専門の弁護士（barrister）などにも聞いてみたのだが、誰も知らない。残念ながら、刑事専門のbarristerにお目にかかる機会など、ない。

　そこで窮余の策として、Medical Protection Societyのhelp lineに電話して、legal consultantに聞いてみた。実際の事例があるわけではないのに、なんでそんなことを知りたいのだと不思議そうだったが、日本では最近いろいろと議論があってと説明したら、きちんと対応してくれた。結局、上記にも書いたように、決まったルートがあるわけではなく、事例ごとに異なるということがわかっただけであったが。

　そこで、もうひとつ、気にかかってきたことを聞いてみた。「いろいろなルートで警察が介入する可能性があるなら、医師は、自分の診療行為が刑事訴追の対象にならないか、心配しなくていいのだろうか。」返ってきた答えは、「警察の介入は、あくまで調査・捜査が目的で、刑事訴追に直結するわけではない。故殺罪の訴追対象になるのは、過失がgrossでrecklessであるという条件を満たすケースだけで、ひじょうに稀である。」ということだった。

　Guidelineにもあるが、gross negligence manslaughterはfour-stage test（the Adomako test）を満たす必要がある。

1. The existence of a duty of care to the deceased
2. A breach of that duty of care
3. Causing the death of the victim
4. Whether that duty should be characterised as gross negligence and therefore a crime

　MPSのlegal consultantの話では、4番目の"gross"と"therefore a crime"という点が鍵となるような印象を受けた。

　翻って日本では、関係機関（とくにメディア）との間で、「duty of care」の定義の擦り合わせから始めなければいけないような気がする。

　Guidelineの中で私が一番感心したのは、media対応（Handling communications）についてきちんと明記されているところである。これこそ、日本の関連機関がまず参考にするべきことだと思うのだが。

医療過誤と刑事訴追の是非

　以前のエントリーで述べたように、90年代に入ってから、gross negligence manslaughter（重大過失による故殺罪）により医師が起訴される例が増加している。この傾向に対し、Jon Holbrookというbarrister（法廷弁護士）がThe criminalisation of fatal medical mistakes (BMJ 2003;327:1118-1119)と題するeditorialをBMJに掲載し、重大な懸念を表明した。2003年11月のことである。

　この中でHolbrookは、刑事訴追の増加は、社会全体の医療過誤に対する意識の変化が根底にあると述べている。いかなる事故であっても「罪のない（innocent）事故」はあり得ず、必ず「責任者」がいるはずであるという不寛容（intolerant）である。また、訴訟そのものの増加にも触れている。

　Holbrookが例に挙げているのは、2001年にNottinghamで起きた医療過誤事件である。Nottingham Queen Mary Hospitalのspecialist registrar（後期研修医）であったDr Mulhemは、18歳のWayne Jowettに誤って抗がん剤のvincristineを脊髄に注入するようにsenior house officer（中期研修医）のDr Mortonに指示した。Dr MortonはDr Mulhemに2度確認した上で、指示に従い脊注した。その結果、Wayneは重篤な状態に陥り、1ヶ月後に亡くなった。Dr Mulhemは罪を認め、8ヶ月の禁固刑を言い渡されたが、すでに勾留された期間を相殺され、判決後釈放された。

　このeditorialに対して多くのreponseがつき、興味深い議論が繰り広げられた。多くはHolbrookの論調に同意し、明らかな医療過誤による死亡事例であっても、当事者の医師を刑事で処罰することに疑問を呈している。また、刑事罰は将来の医療過誤の防止効果はないと指摘している。

　似たような論調は、もっと最近のアメリカの事例に対する反応にもみられた。2006年7月に、WisconsinのSt Mary's Hospitalの産科看護師Julie Thaoが、麻酔薬のbupivacaineを誤って静注し、16歳の妊婦Jasmine Gantが亡くなったケースである。静注に至るまでにはいくつものプロトコール違反があり、Thaoの行為はat-risk behaviorで、責められるべきであることは疑いのないところである。

　しかし、Wisconsinの地区検事が彼女をneglectとgreat bodily harmで起訴したことで、blog界隈でこの件に関する議論がわき起こった。Dr Wachterも、過誤に対する専門職業人としての処罰（免許停止または剥奪、解雇等）は当然であるが、刑事訴追に対しては疑義を呈している。結果として、Thaoが2件のmisdemeanorに関して争わない姿勢を示したため、neglectとgreat bodily harmによる起訴は取り下げられた。

　強調しておきたいのは、ここで取りあげたケースは、近年日本で刑事罰の是非について議論されているケースとはまったく異なることである。Dr Mulhemの事例もThao看護師の事例も、日本の医療者は明らかな「医療過誤」と表現するであろうし、現在進行中の問題の前には、おそらく議論の対象にならないのではないだろうか。そういった「過誤」事例であっても、個々の医療者を刑事訴追しても何の解決にならないのではないかと、英米では専門家たちが議論しているのである。